小児矯正から成人矯正移行時の治療計画書並びに診療費について
2018年7月13日 (金)
小児矯正から
成人矯正移行時の
治療計画書
並びに
診療費について
２０１８年○○月○○日○曜日
○○○○様の治療計画書
並びに
成人歯科矯正診療費について
■治療期間■
①
動的治療期間（２～３年を予定。
但し、
最大：２０２３年５月末迄）
②
保定期間（１～２年を予定。
但し、
原則：動的治療期間と同じ）
▲治療方法▲
①
ｉｎｖｉｓａｌｉｇｎ装置
②
便宜抜歯または親不知抜歯
（必要と診断した場合）
各１～４本
（１本：１．５万円）等
●通院間隔
①
動的期間中：月１～２回
②
保定期間中：月１～数ヶ月に１回
◆治療費用◆
①
診査診断料
０円
（小児歯科矯正時に支払い済）
②
診療費（契約金）
４２万２千円
（小児歯科矯正時に３７万８千円支払い済）
③
処置料（１回毎）
７千円
④
保定装置（２万円×２個）
４万円
【確認事項】
①
装置使用時間の不足
並びに装置紛失・変形・破損
並びに
定期未来院等の理由による、
患者様の自己責任と
歯科医師が判断した場合の
当初の治療計画変更に伴い
発生する装置新製については、
別途、１枚：
２万円を頂く事情。
また
診療計画の変更を伴う場合の
診療費については、
別途、
３０万円以上を負担頂く事情。
また
破損時には必ず、
破損した装置を持参する事情。
②
負担の少ない器具、
装置の使用を最優先致しますが、
治療状況により、
負担の大きい器具、
装置を使う状況になる場合の事情。
③
治療計画内容が
１００％完全に実施出来ない事情。
さらに、
完璧な歯並びを完成させる
治療ではなく、
「 程良い見た目と噛み合わせ 」
を
目指す事情。
④
治療期間、治療方法、治療費用等、
様々な計画予想範囲を超えた状況が
発生してしまう場合がある事情。
（便宜抜歯が必要と
されてしまう事情も
御了承願います）
上記内容についての御了承、
御理解、御協力を
宜しく御願い致します。
きむら歯科医院
院長
上記内容について
了承致しました。
署名 印
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