インプラント手術についての説明書・同意書

2018年1月18日 (木)

当院の、
インプラント手術は、
原則、
【　２回法　】
にて実施すとともに、
治療費用については、
手術内容に沿って、
御支払いを頂いております。

 

 

但し、
手術開始前の費用
【　一括払い　】
も可能です。

 

 

御査収の程、
宜しく御願い申し上げます。

 

 

インプラント手術についての説明書・同意書

 

 

○○○○様

 

 

治療部位：

 

 

☐治療内容と方法（局所麻酔・鎮静法）

 

 

２回法インプラント

 

 

①歯肉を切開して骨内にインプラントを本挿入、
歯肉を縫合して終了（１次手術）
②①の約４カ月後に歯肉を再度切開、
土台をインプラントに装着（２次手術）
③②の約２カ月に冠を装着して治療終了

 

※治療内容は

１次手術の経過によって
変更する可能性があります。

 

 

■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■

 

 

☐インプラント植立本数：○本

 

☐治療費総額：￥○○○○○○○○

 

 

①精密検査料
ＣＴ撮影
（必須）：
撮影用装置￥○○○○○、
撮影料　　￥○○○○○
採血（必要有・無）

 

 

②インプラント手術１次手術
￥○○○○○○

 

③インプラント手術２次手術
￥○○○○○

 

④補綴処置上部構造体印象
￥○○○○○○

 

⑤補綴処置上部構造体装着
￥○○○○○○

 

 

 

☐

手術の合併症および埋入後の問題

 

 

①合併症の種類および可能性
（インプラント周囲炎、上顎洞炎、骨髄炎、神経麻痺）

②インプラントの脱離、再手術の可能性

③インプラント治療の中止、
他治療への移行の可能性（義歯やブリッジ）

④補綴様式の変更の可能性
（固定式装置から可撤式装置への変更など）

⑤手術時に患者様に急変が生じた場合には、
適宜処置を行わせていただきます。

 

 

このたび、
インプラントの手術・治療・検査・麻酔を
実施するにあたり、
その内容について必要な事項を
説明致しました。

 

平成年月日
歯科医師署名

 

 

手術・治療・検査・麻酔を受けることに
同意致します。

 

平成年月日
患者署名

カテゴリー : インプラント