改訂版：抜歯・手術説明書兼同意書

2018年3月1日 (木)

改訂版

抜歯・手術説明書兼同意書

 

 

 

２０１８年

１月１７日水曜日

医院ブログにて、

御紹介させて頂いた

改訂版

になります。

 

 

御査収の程、

宜しく御願い申し上げます。

 

 

 

抜歯・手術を
実施させて頂く前に、
説明並びに同意の確認を、
書類にて記録しております。

 

 

 

 

大変、
残念ではありますが、
抜歯・手術には、
『リスクがあること』
を、

 

 

『同意』

 

 

頂いてから実施することが、
『トラブルの無い』
治療に繋がると、
確信しております。

 

 

御査収の程、
宜しく御願い申し上げます。

 

 

 

抜歯・手術説明書　兼　同意書

 

 

患者様氏名：　　　　　　　　　　　　　様

 

 

1、病名・症状

 

 

2、術式

 

 

3、術後出現する可能性のある症状および後遺症

 

 

 

o 1～2週間程度の術部の痛みと腫れ（最も症状が強いのは2～3日目）
o 開口障害
o 摂食嚥下障害
o 出血（まれに術部相当部の皮下出血斑）
o 後出血
o 口角炎
o 術後感染
o 治癒不全
o ドライソケット
o 口腔内術部の創痕
o 歯の動揺
o 口腔上顎洞穿孔・上顎洞炎
o 顎関節脱臼
o 術部歯肉歯肉の退縮による歯根露出および知覚過敏（温・冷水痛）
o 気腫
o 再抜歯
o 神経麻痺（下歯槽神経・舌神経）
下顎智歯抜歯に伴う一時神経麻痺の発生率は0.4～2.3%程度、
麻痺が長期に残存するのは0.2～1.0%程度と学会誌に報告されています。
o その他

 

 

 

歯科医学的常識・通法に従い施術を行っても、

不測の事態の発生や不可抗力の結果に至る
事があります。

不測の事態が生じた場合は

医学的見地に基づき最良と思われる処置を施します。

 

 

平成　　　年　　　月　　　日

 

 

歯科医師署名：

（自署）

 

治療内容および施後術出現する可能性のある症状

および後遺症について十分な説明を受け
納得しましたので、

抜歯・手術を受けることに同意します。
 

平成　　　年　　　月　　　日

 

患者または保護者署名：

 

（自署）

 

カテゴリー : インプラント