抜歯・手術説明書兼同意書

2018年1月17日 (水)

抜歯・手術説明書兼同意書

 

抜歯・手術を
実施させて頂く前に、
説明並びに同意の確認を、
書類にて記録しております。

 

 

大変、
残念ではありますが、
抜歯・手術には、

『リスクがあること』

を、

 

『同意』

 

 

頂いてから実施することが、

『トラブルの無い』

治療に繋がると、
確信しております。

 

 

御査収の程、
宜しく御願い申し上げます。

 

 

抜歯・手術説明書兼同意書

 

患者様氏名：様

 

きむら歯科医院

 

1、病名・症状
2、術式
3、術後出現する可能性のある

症状および後遺症
 1～2週間程度の

術部の痛みと腫れ

（最も症状が強いのは2～3日目）

 開口障害
 摂食嚥下障害
 出血

（まれに術部相当部の皮下出血斑）
 口角炎
 術後感染
 治癒不全
 ドライソケット
 口腔内術部の創痕
 歯の動揺
 口腔上顎洞瘻孔・上顎洞炎
 術部歯肉歯肉の退縮による

歯根露出

および

知覚過敏（温・冷水痛）
 再発の可能性あり
 再抜歯
 神経麻痺

（下歯槽神経・舌神経）

 

 

下顎知歯抜歯に伴う

一時神経麻痺の発生率は

0.4～2.3%程度、
麻痺が長期に残存するのは

0.2～1.0%程度と

学会誌に報告されています。


その他

歯科医学的常識・通法に従い

施術を行っても、

不測の事態の発生や不可抗力の結果に

至る事があります。

不測の事態が生じた場合は

医学的見地に基づき

最良と思われる処置を施します。

 

歯科医師署名：（自署）

 

 

治療内容

および

施後術出現する可能性のある症状

および

後遺症について十分な説明を受け
納得しましたので、

抜歯・手術を受けることに同意します。

 

患者または保護者署名：（自署）

 

 

 

 

カテゴリー : インプラント