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―矯正治療に関する同意書―

2018年1月12日 (金)

―矯正治療に関する同意書―

 

 

小児矯正
並びに
成人矯正
さらには、
インビザライン矯正、
つまり、
矯正歯科の種類にかかわらず、

『 全ての矯正治療 』

については、
実施させて頂く前に、
必ず、
以下の同意書の
『 内容説明 』
の御時間を設けております。

 

 

目的は、
患者様さらには親御様との
これからはじまる、
矯正歯科治療が

『 スムーズに進められる 』

ようにするための、
『 確認事項 』
としております。

 

 

保険外診療
(自由診療:自費)となる、
矯正歯科は、
『 高額治療 』
であり
『 長期間治療 』
であることは、
間違いありません。

 

そのような治療を開始する前には、
しっかりとした
『 確認作業 』が
必要であることは、
当然です。

 

保険外診療
(自由診療:自費)は、
毎回の御来院時に、
出来る限りの御説明を、
『 特に心掛け 』
もしも、
質問等に、
その場でお答え出来ない場合には、
『 改めて別の御時間 』を
設けて、
『 コミュニケーションの充実 』
を図っております。

 

 

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平成30年1月12日金曜日:改定

―矯正治療に関する同意書―

 

下記事項を御理解のもと、矯正治療を開始致します。

 

■むし歯、歯周病■

矯正治療中の『むし歯、歯周病治療』のための、
矯正装置除去に伴う新たな装置製作については、
別途、製作料を頂きます(数~数十万円)事情。

 

 

 

▲診療予約・診療中止時の返戻金額(解約金)▲
5分以上の遅刻については、別日にさせて頂きます事情。
また、
『2回連続並びに通算4回に渡るキャンセル』
さらに
患者様都合の『引っ越し・病気療養等』
さらに
『担当医都合』による診療中止の場合には、
診療費(契約金)を24回数
( 診療開始月を1回数とカウントする)にて償却する事情。
但し、
診療費(契約金)の分割払いには返還金はありません。
注意(現在、診療費(契約金)の分割払いは設定しておりません)

 

 

●歯根吸収

矯正治療に伴う歯の根の先端が短くなる状態(歯根吸収)
になるケースが多々御座います事。
その吸収の進行具合によっては、
矯正治療を中断・中止致す事情。

 

 

 

◆後戻り◆
保定装置を指示通りに使用しない為に生じた後戻り
(治療前の位置に歯が戻ってしまった事、
また治療前の位置に近づいてしまった事)
に対する再治療費は別途、有料となります
(数~数十万円)事情。

 

 

 

▼顎関節症▼
顎関節症をお持ちでありながら、
自覚症状が無い状態で、
矯正治療を開始後に顎関節症状が発症する場合が
御座います。
その際には、矯正治療を中断し、
症状の改善治療を優先致します。
偶然、
矯正治療中に起こった事で、
矯正治療によって起こる症状ではないという
御理解を頂く事情。
 

 

★治療内容の変更★
治療期間、治療方法、治療費等、
様々な計画予想範囲を超えた状況が発生してしまう場合が
ある事情。
また、
患者様の協力不足による変更の発生と伴う別途、
治療費の追加が発生する事情。
(数~数十万円)

上記内容について了承致しました。

 

 

 

署名                                                         印

カテゴリー : インビザライン,小児矯正,成人矯正